FAX注文フォーム (このページをプリントアウトして記入後、FAXにて送信してください)

      
      この注文フォームはファックス専用です。メールでは送信できませんので、ご注意ください。
      FAX番号 045-983-8986

★ご希望の商品
 商品名

 グラム数と個数、
 商品名
 グラム数と個数
 商品名
 グラム数と個数
 商品名
 グラム数と個数
 商品名
 グラム数と個数
お名前

                           様
郵便番号・ご住所




電話番号・FAX番号

TEL

FAX
お届け先が異なる場合の
郵便番号・ご住所・お名前・
電話番号





お支払方法


 銀行振込(振込手数料お客様負担)
 郵便振替(振込手数料お客様負担)
 代金引換(別途手数料250円)
       いずれかに○をご記入ください。
備考/ご意見などございましたら
こちらへご記入ください。



トップページへ